Normative Schadensbestimmung in der GKV

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG verlieren Leistungserbringer in der GKV ihren Vergütungsanspruch gegen die Kostenträger im Falle von Rechtsverstößen auch dann, wenn der mit der Behandlung bezweckte Leistungs- und Heilerfolg eingetreten ist. Ausgehend von den teils gravierenden Konsequenzen dieser »streng formalen Betrachtung« untersucht Tom Wolk Wirkung, Reichweite und Stringenz der Rechtsprechung am Beispiel der vertragsärztlichen Versorgung in einfachrechtlicher und verfassungsrechtlicher Hinsicht. Von zentraler Bedeutung sind hierbei die Rechtsprechungsgenese, die systematische Ermittlung der Vergütungsrelevanz verschiedener Vorschriften sowie der normative Schadensbegriff. Auf der Basis des festgestellten Handlungsbedarfs entwickelt der Autor das Konzept einer vermittelnden gemäßigt formalen Betrachtung.
Die Arbeit wurde mit dem Dissertationspreis der Gesellschaft zur Förderung der sozialrechtlichen Forschung 2024 ausgezeichnet.1. Kapitel: Problemstellung, Aufbau der Untersuchung und Forschungsbedarf
A. Problemaufriss
B. Gang und Ziele der Untersuchung
C. Begrenzungen des Forschungsgegenstandes
2. Kapitel: Grundlagen der Erbringung und Honorierung vertragsärztlicher Leistungen
A. Der Vertragsarzt als Leistungserbringer im System der GKV
B. Die Vergütung des Vertragsarztes durch die Kassenärztliche Vereinigung
C. Die Überprüfung der vertragsärztlichen Abrechnung
3. Kapitel: Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur normativen Schadensbestimmung („Streng formale Betrachtungsweise“)
A. Rechtsprechungsentwicklung
B. Kernaussagen: Die zwei Dimensionen der Rechtsprechung
4. Kapitel: Verfassungsrechtliche und rechtssystematische Kritik
A. Verfassungsrechtliche Betrachtung
B. Rechtssystematische Betrachtung
5. Kapitel: Eigener Lösungsansatz zur Abkehr von der streng formalen Betrachtung und dessen Folgen
A. Das Konzept der gemäßigt formalen Betrachtung
B. Zu erwartende Auswirkungen des Vorschlags
6. Kapitel: Ausblick und Zusammenfassung der Ergebnisse
A. Zukünftiger Regelungsbedarf
B. Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse in Thesen